l’importance de participer à l’enquête Mobilise

La prévention combinée, concilier plaisir et sécurité

Face à l’adversité, les hommes de la communauté gaie ont fait preuve de créativité et de résilience de manière à ajuster leurs pratiques      sexuelles et préventives, tentant de combiner plaisir et sécurité. S’il y a trente ans, les options à leur disposition étaient nettement moins nombreuses, se limitant à l’abstinence sexuelle ou au condom lors des relations anales, ces options se sont multipliées et diversifiées au fil des années grâce à la recherche, à des avancées sur le plan social et médical, et à l’activisme des communautés et alliés. Aujourd’hui, un homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes peut, selon ses préférences et son mode de vie sexuel, mettre en place diverses stratégies pour réduire le risque de contracter le VIH s’il est séronégatif ou de le transmettre, s’il est séropositif. 

Pour un homme séronégatif, certaines stratégies peuvent être déployées avant, pendant ou après la relation sexuelle. Avant la relation sexuelle, il peut prendre un médicament antirétroviral les jours entourant la relation sexuelle (PrEP intermittente). Pendant la relation sexuel-le, le condom peut être utilisé ou il peut adopter des pratiques séroadap- tatives, par exemple, choisir un partenaire du même statut sérologique (sérotriage), être top plutôt que bottom (positionnement stratégique) ou choisir certaines pratiques plutôt que d’autres avec un partenaire séropositif selon sa charge virale. Après la relation sexuelle, il peut aller chercher la prophylaxie post-exposition (PPE) dans les heures qui suivent la relation à risque. D’autres stratégies peuvent être intégrées dans la routine préventive comme le dépistage régulier pour le VIH et pour les autres ITS ou la prise d’un médicament antirétroviral de façon continue (PrEP continue). Un homme séropositif a aussi plusieurs options telles qu’être sous traitement antirétroviral et le prendre tel que prescrit de manière à avoir une charge virale indétectable, adopter lui aussi des pratiques séroadaptatives (sérotriage et positionnement stratégique [être bottom plutôt que top]), recourir au condom et se faire dépister régulièrement pour les ITS. Le lecteur trouvera toutes les informations concernant ces options dans l’onglet S’Outiller du site du projet MOBILISE! (www.projetmobilise.org/fr/s-outiller/)
 
Toutes ces options n’ont pas la même efficacité, mais lorsqu’un même homme combine plusieurs de ces stratégies, il peut réduire les risques de façon significative. C’est ce qu’on appelle la prévention combinée, la nouvelle arme qui, selon les chercheurs, est le meilleur moyen actuellement pour arriver à bout de cette épidémie. La prévention combinée ne se fait pas qu’à l’échelle individuelle. Elle inclut aussi des actions plus larges à l’échelle communautaire et sur le plan structurel. Le fardeau ne doit pas reposer uniquement sur les épaules des individus, mais il doit aussi être pris en charge par le système. L’accès aux soins et ser-vices doit être amélioré et la santé des hommes gais doit être approchée de façon globale. La santé sexuelle ne se limite pas à l’absence de VIH et d’ITS. Elle inclut le droit au plaisir, à la satisfaction sexuelle et à l’intimité, le droit au bien-être psychologique, le droit de se réaliser pleinement comme citoyen, individuellement et collectivement, et d’avoir les moyens de le faire. C’est à ces enjeux que le projet MOBILISE! s’attaque, voulant par la mobilisation des hommes de la communauté et des acteurs de la prévention, s’assurer que chaque homme de la communauté connaisse ses options en matière de prévention du VIH et que chacun y ait accès pour pouvoir adopter une combinaison de stratégies adaptée à ses besoins et à son contexte de vie. MOBILISE! veut aussi supporter les acteurs de la prévention de manière à ce qu’ils puissent eux aussi avoir les moyens d’offrir tous ces services de façon optimale. 
 
visuelQuelques constats
Mais que sait-on de la façon dont les hommes de la communauté gaie montréalaise combinent ces différentes stratégies de manière à réduire leurs risques? Des analyses récemment publiées* qui ont été réalisées à partir de données provenant de certains participants venus à SPOT (service de dépistage rapide du VIH en site communautaire) entre 2009 et 2012, permettent de dégager certains profils de combinaison chez ces hommes séronégatifs ou qui ne connaissaient pas leur statut sérologique. Les cinq profils obtenus ne tiennent toutefois pas compte de l’intégration de la PrEP à ces combinaisons car la PrEP n’était pas accessible pour eux pendant cette période. 
 
La combinaison adoptée par plus de la moitié des participants (54%) est basée sur le sérotriage strict car ces hommes évitent toute relation sexuelle avec des partenaires séropositifs peu importe leur charge virale et ils évitent aussi les partenaires au statut inconnu choisissant principalement des partenaires séronégatifs comme eux. Si, exceptionnellement, ils rencontrent des partenaires dont ils ne connaissent pas le statut, ils utiliseront le condom systématiquement. Ces hommes se font dépister régulièrement. 
 
Le second profil en termes d’importance (22%) combine peu de stratégies. Ils font un sérotriage de tout partenaire séropositif sans égard à sa charge virale. En revanche, ils acceptent des partenaires de statut sérologique inconnu avec qui ils semblent pratiquer le positionnement stratégique (ils sont davantage top que bottom). Le recours au condom n’est pas une stratégie fréquente chez ces hommes, ni le dépistage régulier. 
 
Le troisième profil (18%) rassemble les hommes qui ont davantage de partenaires de statut sérologique inconnu que les autres. Leur combinaison inclut le sérotriage (puisqu’ils évitent les relations anales avec des partenaires séropositifs, peu importe leur charge virale), et l’usage systématique du condom avec leurs partenaire de statut inconnu, particulièrement dans la position de bottom.
 
Le quatrième profil est moins fréquent (3%). Ces hommes ont des relations anales avec des partenaires séropositifs dont la charge virale est indétectable et ils sont plus souvent top avec ce type de partenaires. Ils semblent éviter les relations anales avec un partenaire séropositif si sa charge virale est détectable ou inconnu. Ces hommes plus que les autres se font dépister régulièrement et ont eu accès à la PEP par le passé. 
 
Le dernier profil regroupe aussi une faible proportion d’hommes (3%). Ces hommes ont principalement des partenaires séropositifs dont la charge virale est détectable ou inconnu. Avec ces partenaires, ils sont davantage top et auront recours au condom, bien que ce ne soit pas systématique. Le dépistage fait partie de leur routine et ils sont aussi plus familiers avec la PEP.
 
Qu’est-ce qu’on peut conclure de ces profils de combinaison? Ce qui frappe en premier lieu, c’est la très forte proportion d’hommes séronégatifs qui ont comme première stratégie le sérotriage puisqu’ils évitent les partenaires séropositifs, peu importe leur charge virale (profils 1, 2 et 3 pour 92% des participants). Ce résultat indique que la notion du risque associé à la charge virale indétectable n’est pas comprise, ni intégrée dans la communauté gaie montréalaise. Il serait important d’informer et de sensibiliser la communauté à ce propos puisqu’il y a maintenant consensus sur le fait que la transmission du VIH par une personne vivant avec le VIH dont la charge virale est indétectable, qui suit rigoureusement son traitement et qui a un suivi médical régulier, est très minime. Cette méconnaissance ne peut que contribuer à la sérophobie dans la communauté. Par ailleurs, dans les faits, compte tenu de la proportion d’hommes gais qui ne connait pas son statut sérologique à Montréal (18%), la probabilité de transmission est nettement plus significative lors d’une rencontre sexuelle sans condom avec un partenaire dont on ne connaît pas le statut sérologique. Or, dans les données présentées dans ce texte, on voit que les hommes du profil 2 par exemple, se placent davantage en situation de risque que les autres et que les stratégies qu’ils adoptent sont peu efficaces. 
 
Le second constat est que le condom n’est plus, comme avant les années 2000, la principale stratégie à laquelle recourent les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Seuls les hommes du profil 3 semblent trouver plus simple de baser leur sécurité sexuelle sur le condom dans un contexte où ils ont beaucoup de partenaires de statut sérologique inconnu. C’est le seul profil où les hommes semblent concilier plaisir et condom. Dans les autres profils, les stratégies adoptées semblent l’être en substitution au condom plutôt qu’en combinaison. 
 
Un autre constat est l’intégration peu fréquente de la PPE dans les options préventives choisies par les participants. Seuls les participants des profils 4 et 5, ayant des partenaires séropositifs, semblent considérer cette stratégie de façon explicite, alors que les hommes des autres profils (profil 3 mais surtout 2 qui utilisent peu le condom), auraient pu inclure ce choix dans leur combinaison compte tenu de leur exposition plus fréquente à des partenaires de statut sérologique inconnu. 
 
Aidez-nous à aller plus loin!
Il est clair que ces résultats donnent des pistes d’action. Toutefois, ils sont limités car ils ne tiennent pas compte du recours grandissant à la PrEP chez une proportion d’hommes de la communauté, comme ils n’aident pas à comprendre comment les hommes gais séropositifs combinent diverses options pour préserver leur santé sexuelle et aider leurs partenaires à faire des choix éclairés. Avec l’accès actuel à la PrEP, peut-être verrons-nous une ère de rappro-chement entre les hommes séropositifs et négatifs et une diversification des modèles pour regagner ce droit au plaisir et à la santé sexuelle?
 
C’est pour ces raisons que nous menons actuel-lement une enquête en ligne à laquelle vous êtes invité à participer (www.projetmobilise.org/enquete/). Cette enquête nous permettra de mieux documenter les stratégies que vous utilisez, comment vous les combinez et dans quels contextes. Cela nous aidera aussi à documenter les obstacles que vous avez rencontrés lorsque vous avez tenté d’avoir accès à différents services de santé en lien avec la prévention et en lien avec d’autres besoins de santé. En répétant cette enquête dans cinq ans, peut-être verrons-nous des changements positifs compte tenu des actions de sensibilisation et de renforcement des capacités que nous mettons en place tous ensemble dans le cadre de MOBILISE! 
 
C’est pourquoi c’est si important d’avoir ces données et d’obtenir la participation de chacun d’entre vous, de vos amis, de vos partenaires, ex et actuels. Ces données vous appartiennent et nous nous engageons formellement à vous livrer les résultats au fur et à mesure comme nous l’avons fait, par exemple, pour Oméga et Spot. Pourquoi?
• Pour vous donner régulièrement l’heure juste et les nuances sur vos réalités.
• Pour profiter de ces moments d’échanges et de débats pour informer, sensibiliser et faire connaitre vos besoins en matière de santé sexuelle, psychologique et sociale.
• Pour vous donner collectivement des moyens et plus de pouvoir pour revendiquer vos droits et participer à part entière à l’amélioration des interventions et services à votre intention. 
• Pour aider les acteurs de la prévention à avoir eux aussi des moyens et plus de pouvoir pour améliorer les interventions et les services à votre intention. 
Pour que ces données aient du poids et de la crédibilité aux yeux des politiciens et des décideurs, il faut un nombre important de participants (1000 d’ici décembre 2016) et il faut une diversité d’expériences. La participation de chacun est nécessaire. Une heure de votre temps fera une différence.  
 
* Otis, J., McFadyen, A., Haig, T., Blais, M., Cox, J., Brenner, B., and the Spot Study Group (2016). Beyond Condoms: Risk Reduction Strategies Among Gay, Bisexual, 
and Other Men Who Have Sex With Men Receiving Rapid HIV Testing in Montreal, Canada. AIDS and Behavior. http://doi.org/10.1007/s10461-016-1344-7