Réflexion sur les traitements et la prévention

Le traitement comme outil de prévention ?

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Dans l’optique de susciter la réflexion sur la prévention dans une optique plus large que celle abordée habituellement, nous sommes allez voir ailleurs où l’on regarde de plus en plus le traitement antirétroviral comme outil novateur de la lutte contre l’épidémie d’infections au VIH. Les efforts considérables menés depuis de longues années pour prévenir la transmission sexuelle du VIH ont permis de freiner, mais non de contenir l’épidémie. Et peut-on se satisfaire aujourd’hui d’une simple stabilisation du nombre des nouvelles contaminations, qui conduit de manière arithmétique à une augmentation du nombre total de personnes contaminées. L’objectif ne devrait-il pas être de diminuer le nombre de nouvelles contaminations afin d’obtenir à terme une réduction de la prévalence. Réduire le niveau des transmissions apparaît donc un enjeu crucial pour toute perspective de contrôle de l’épidémie, et face auquel les outils éprouvés de la prévention marquent leurs limites. Dans ce contexte, un certain nombre de données scientifiques, en montrant que la mise sous traitement des personnes infectées réduit fortement le risque que ces personnes transmettent le virus par voie sexuelle, ouvrent une perspective nouvelle pour le contrôle de l’épidémie. Outre le bénéfice thérapeutique individuel qui justifiait et guidait la mise sous thérapie jusqu’ici, le traitement pourrait être utilisé également pour son impact sur le niveau des transmissions et devenir ainsi un outil capable, à un niveau collectif, d’enrayer la dynamique de l’épidémie.

L’importance de l’enjeu pour le futur de la lutte contre la pandémie, mais également l’ampleur et la complexité des implications collectives et individuelles de ce changement de statut du traitement, sont depuis plus d’un an objet de discussions et, souvent, de controverses, au niveau international mais peu abordé encore au Québec.

L’arrivée des premières multithérapies antirétrovirales (ARV) efficaces, à compter de 1996 dans les pays occidentaux, a profondément changé le cours de l’épidémie d’infections au VIH, induisant dans ces pays une réduction drastique de la mortalité. Le principe des thérapies par ARV est de bloquer la réplication du virus et ainsi, en abaissant la charge virale à un niveau durablement indécelable, de préserver l’immunité. Le virus n’est toutefois pas éradiqué de l’organisme et reste stocké dans des réservoirs. Pour maintenir la charge virale sous contrôle, il est donc nécessaire de prolonger le traitement tout au long de la vie. Les progrès réalisés depuis plus de dix ans en termes de diversification, d’efficacité et de tolérance des molécules permettent aujourd’hui d’assurer aux personnes infectées, si le traitement est initié et suivi dans des conditions optimales, une espérance de vie qui rejoint celle des personnes non-infectées. À cet objectif thérapeutique premier du traitement s’ajoute désormais l’idée d’utiliser le traitement également pour sa capacité à réduire le risque de transmission sexuelle du virus. Elle s’appuie essentiellement sur l’observation, d’une part, d’une forte corrélation entre le niveau de charge virale dans le sang et le risque de transmission lors de relations sexuelles, et d’autre part sur des usages déjà validés du traitement pour prévenir la transmission dans certaines circonstances. Pour que l’effet de réduction du risque de transmission soit suffisant pour infléchir la dynamique de l’épidémie, plusieurs conditions doivent cependant être réunies.


Le traitement diminue le risque de transmission du VIH

Le traitement est utilisé depuis 1994 dans la prévention de la transmission de la mère à l’enfant. Les femmes enceintes infectées par le VIH peuvent transmettre le virus à l’enfant au cours de la grossesse, lors de l’accouchement et au cours de l’allaitement. En l’absence de traitement, le taux de transmission varie de 25 % à 30 % sans allaitement maternel. En utilisant les mêmes combinaisons de médicaments que les traitements thérapeutiques, les taux de transmission du virus sont alors inférieurs à 1 %. Il a été également montré que la mise sous traitement préventif des enfants permet de prévenir la transmission lors de leur allaitement. Depuis 1998, les prophylaxies post exposition constituent un autre usage des antirétroviraux visant à éviter la transmission : les professionnels de santé exposés au VIH, lors d’une piqûre exposant au sang par exemple, bénéficient d’un traitement prophylactique pendant quatre semaines. Les personnes ayant eu un rapport sexuel non protégé ou ayant utilisé du matériel d’injection potentiellement infecté peuvent aussi avoir accès à un tel traitement dans les 48 heures qui suivent l’exposition.?Et les taux de contamination ont ainsi été réduit de manière importante.

D’autre part, des recherches menées sur des cohortes de couples sérodifférents ont observé les cas de transmission du virus au partenaire initialement non infecté selon que le partenaire porteur du VIH était ou non sous traitement efficace. Une étude réalisée en Espagne montre ainsi que dans 393 couples sérodifférents suivis entre 1991 et 2003, aucune contamination ne s’est produite quand le partenaire contaminé est sous traitement. Cet article conclut à une décroissance importante de la transmission dans les couples hétérosexuels stables avec l’arrivée des ARV, indépendamment des autres facteurs susceptibles d’affecter le risque de transmissions. Plus récemment, de nouvelles données recueillies en Ouganda, au Rwanda et en Zambie ont permis de confirmer, sur des cohortes de couples sérodifférents beaucoup plus importantes, l’effet de réduction du traitement sur le risque de transmission.
On ne dispose pas pour l’instant de données équivalentes concernant la transmission lors de relations homosexuelles. Toutefois, une série de données recueillies à San Francisco auprès d’hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes montre qu’une augmentation importante des cas de syphilis, indicateur d’une augmentation des prises de risque, ne s’est pas accompagnée d’une augmentation de séroconversion. L’explication avancée est que le traitement offre un effet protecteur contre le risque de transmission du VIH. Cette augmentation des transmissions des autres infections sexuellement transmissibles (IST) alors que les nouvelles infections à VIH n’évoluent pas se retrouve également en Colombie britannique et au Québec. En dépit de l’augmentation des prises de risque rapportées, le traitement apparaît capable de réduire le risque de transmission du VIH.



Les conditions pour obtenir un effet sur la dynamique de l’épidémie

Dans le prolongement de ces données, les résultats de différents travaux de modélisation font apparaître que pour obtenir un impact sur la dynamique de l’épidémie, les variables essentielles sont le pourcentage de personnes sous traitement parmi les personnes infectées, la précocité de l’initiation au traitement et la bonne observance. Une augmentation de la fréquence des pratiques à risques peut cependant venir contrebalancer l’impact positif des traitements. Intégrer l’effet du traitement dans les politiques publiques exige en outre de tenir compte des caractéristiques de l’épidémie dans le territoire concerné.

Un modèle développé par le Centre for excellence in HIV AIDS de Colombie Britannique démontre, sur la base des données épidémiologiques, que seule l’augmentation du nombre de personnes traitées de 50% à 75% des personnes infectées permettrait de faire baisser le nombre de transmission de l’infection à VIH. Au dessous du seuil de 50%, l’effet des traitements certes ralentit la croissance du nombre de contaminations, mais ne l’inverse pas. Se fondant sur ces résultats, certains spécialistes de la santé de Colombie Britannique sont convaincus qu’il faudrait s’engager dans la voie d’une politique de prévention basée en partie sur l’efficacité du traitement, estimée capable, en situation d’épidémie concentrée au sein d’une clientèle, d’infléchir la dynamique de l’épidémie. Une stratégie qui est en outre jugée coût-efficace. La modélisation montre en effet qu’une augmentation du nombre de personnes dépistées et traitées induit un coût supplémentaire important à court terme, mais en revanche que les coûts à moyen et long terme se réduisent à proportion du nombre de nouvelles infections évitées. Elle permet donc à long terme une économie substantielle pour la collectivité.

Une telle réorientation des politiques de lutte contre l’épidémie suppose de parvenir à dépister mieux et plus tôt, tout comme d’assurer ensuite la prise en charge plus précoce des personnes dépistées positives. Divers travaux font en ce sens apparaître que le seuil de l’initiation du traitement doit être situé avant le seuil de 200 cd4 pour escompter une réduction de la transmission.

Plus radicalement, un modèle développé sous l’égide de l’OMS explore les conditions auxquelles les traitements seraient susceptibles de réduire l’incidence de l’épidémie au point de l’éradiquer. Cette étude envisage pour cela, dans un contexte d’épidémie généralisée extrêmement active tel que celui de l’Afrique du Sud, le dépistage systématique, réitéré chaque année, de toute la population de plus de 15 ans. Si la mise au traitement était systématiquement proposée à toute personne dépistée positive, indépendamment de toute considération clinique ou biologique, le modèle prédit que l’éradication de l’épidémie pourrait être obtenue à partir des années 2050. Cependant, la mise en œuvre de la stratégie étudiée dans ce modèle pose bien sur, comme le notent aussi les auteurs, de sérieux problèmes de faisabilité et éthiques.

D’autres travaux, enfin, s’attachent à évaluer l’importance de la bonne observance et les risques d’apparition de résistances susceptibles d’affecter l’efficacité de ces stratégies fondées sur l’effet des traitements. Les principales craintes d’effets adverses concernent toutefois l’hypothèse d’une modification des comportements.

Certaines études constatent depuis l’arrivée des traitements un effet négatif sur les comportements individuels de prévention. Le risque de modification des comportements peut se traduire par une exposition accrue au risque de transmission du VIH, et également favoriser la transmission d’autres IST dont la présence favorise la transmission du VIH. Ces facteurs sont donc susceptibles d’atténuer le bénéfice apporté par le traitement. Cependant, les données sur le relâchement des pratiques montrent qu’il est plutôt le fait des personnes non infectées ou ignorant leur statut, que la découverte de l’infection et la prise en charge est un facteur fort d’adoption des pratiques de prévention. Des résultats tirés de l’étude SMART offrent des données sur la modification des comportements des personnes sous traitement et montrent que les personnes infectées prennent moins de risque après la mise sous traitement, et que ces pratiques se maintiennent dans le temps.

Parce que la réduction du taux de transmission grâce aux traitements est fonction à la fois de la situation épidémiologique, des caractéristiques de la transmission dans les groupes les plus touchés, des performances du système de dépistage et des conditions d’accès à la prise en charge, il est nécessaire d’ajuster les stratégies aux groupes et aux territoires. Il convient d’apprécier ces paramètres pour déterminer dans quelle mesure et à quelles conditions les traitements pourraient apporter des avantages dans le contexte français.


Le contexte québécois

La situation au Québec est celle d’une épidémie concentrée, les transmissions s’effectuent pour l’essentiel dans des groupes particulièrement exposés. Cette situation préférable à celle d’une épidémie généralisée n’en fait pas pour autant une épidémie facile à contrôler. Les populations les plus exposés aux risques de transmission (les gais, les utilisateurs de drogues injectés et les personnes originaire d’Afrique noire subsaharienne) sont très différentes. Les déterminants sociaux du rapport à la santé et la place de la sexualité dans ce rapport à la santé sont probablement assez différents. De plus, la concentration de l’épidémie dans ces groupes ne signifie pas l’absence des transmissions chez les hétérosexuels non migrants. C’est pourquoi on ne peut se satisfaire de la situation actuelle au Québec, où l’épidémie est au mieux stable en apparence, mais ne peut être considérée en déclin.

La réduction de la mortalité et l’allongement de l’espérance de vie grâce aux traitements font que le nombre de personnes infectées va continuer de croître. Il en résulte une augmentation progressive de la prévalence qui, si rien ne change sur le plan de la transmission, produit arithmétiquement un accroissement du nombre de contaminations. Il importe donc, y compris en situation d’épidémie concentrée, de parvenir à mieux contrôler la transmission.

Le retard au dépistage demeure l’un des principaux obstacles à surmonter. Sur un nombre total de personnes vivant avec le VIH au Québec estimé, fin 2008, à environ 20 000 à 25 000, on évalue généralement qu’entre un tiers et un quart des porteurs du VIH ignorent leur infection. La prise en charge tardive qui en résulte constitue une perte de chances thérapeutiques importante pour ces personnes. C’est également un facteur majeur de l’extension de l’épidémie, dont la dynamique repose probablement pour beaucoup sur des transmissions qui sont le fait de personnes qui ignorent leur statut. L’amélioration du dispositif de dépistage est la condition première de toute stratégie misant sur l’effet des traitements pour réduire l’épidémie.

La prise en charge et l’accès au traitement dans la continuité d’un diagnostic d’infection apparaissent globalement satisfaisants au Québec. Le système de santé offre aux personnes infectés un accès sans peu de restriction à l’ensemble des traitements ARV aujourd’hui disponibles. Cette qualité de prise en charge permet d’obtenir de très bons résultats thérapeutiques, avec un taux de suppression virologique atteignant 90% des personnes sous traitement. Dans la perspective de l’impact des traitements sur la dynamique de l’épidémie, c’est toutefois le taux de personnes traitées avec succès rapporté à l’ensemble des personnes infectées qui est significatif. Et bien qu’il est difficile de la mesuré on peut facilement croire qu’il demeure inférieur au seuil d’au moins 50% de personnes traitées efficacement qui permettrait, en situation d’épidémie concentrée, d’obtenir une décroissance du nombre de contaminations.

Eu égard au bon fonctionnement de la prise en charge une fois l’infection diagnostiquée, c’est donc à nouveau la question de la performance du dépistage qui apparaît déterminante si l’on veut faire progresser le taux de personnes sous traitement efficace. En ce sens, des initiatives comme celles de la Clinique l’Actuel, en 2008-2009, et du projet SPOT incitant les hommes gais à passer régulièrement des tests de dépistages du VIH, sont à encourager.

Cependant, le traitement ne peut garantir une totale absence de risque de transmission
Si un certain consensus existe autour de l’idée que le traitement peut permettre de réduire le risque de transmission à l’échelle d’une population, la portée de cette réduction du risque sur un plan individuel fait l’objet de vives discussions. La prévention de la transmission du VIH s’est jusqu’ici fondée sur la promotion de comportements individuels permettant la non-transmission dans les situations de risque potentiel. L’intervention du traitement procède d’une autre logique, qui consiste à rendre non-transmetteuses les personnes porteuse du virus, indépendamment de leur comportement dans les situations à risque de transmission.

En termes de prévention individuelle, le traitement n’est pas qu’un simple outil de plus qui s’ajouterait à la palette existante des outils comportementaux. Il modifie le paradigme sur lequel la prévention s’est construite jusqu’ici. L’existence d’un risque résiduel de transmission ne pouvant être exclu au plan individuel, ce n’est donc pas dans une opposition stérile aux autres moyens de prévention que l’intérêt du traitement doit être discuté, mais dans une perspective de complémentarité.


Le risque résiduel, un fait irréductible

La quantification des risques est discutée au niveau individuel car les études portent sur de faibles effectifs et rarement sur les couples homosexuels. Les données disponibles montrent que le risque de transmission dans une relation hétérosexuelle où le partenaire infecté est sous traitement est faible, mais ne peuvent pour autant démonter qu’il est nul. Certains chercheurs estiment en outre que ce risque résiduel est plus important pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. En janvier 2008, un ensemble de recommandations émises à l’intention des médecins par la Commission fédérale suisse pour les problèmes liés au sida et publiées dans le Bulletin des médecins suisses a suscité une polémique bien qu’il venait officialiser ce que les médecins constataient dans leur pratique depuis quelques années. L’avis suisse stipulait ainsi qu’une personne infectée par le VIH traitée par multithérapie antirétrovirale hautement active, strictement observante, ayant une charge virale indécelable depuis plus de six mois, et exempte de toute autre infection sexuellement transmissible, n’était pas susceptible de transmettre le VIH au cours d’un rapport hétérosexuel. L’avis concluait, notamment en réponse au désir de procréation exprimé par certains couples sérodifférents, à la possibilité pour de tels couples hétérosexuels stables, dont le partenaire infecté remplit les différentes conditions énoncée, de renoncer, avec l’accord du partenaire non infecté, à la protection par le préservatif lors des rapports sexuels.

Une recherche est en cours pour vérifier l’intérêt du traitement dans la réduction du risque de transmission sexuelle de l’infection au VIH, dont les résultats définitifs sont attendus en 2012. Cette étude dans plusieurs pays inclut 1750 couples sérodifférents pour évaluer dans quelle mesure le traitement permet d’éviter la transmission du VIH. Les résultats ne permettront pas de déterminer des critères particuliers d’exposition ni de déterminer un seuil de charge virale plasmatique en dessous duquel le risque de transmission est nul. La question de l’usage possible du traitement pour prévenir la transmission à un niveau individuel se posera donc toujours en situation d’incertitude.

Informer sans opposer traitement et outils conventionnels de prévention
L’existence possible d’un risque faible mais non nul de transmission exige en premier lieu que les personnes sous traitement comme leurs partenaires en soient pleinement informés. Ce point est d’autant plus important que le rapport respectif des partenaires à l’outil de prévention que peut constituer le traitement est sensiblement différent de celui qui prévaut avec les moyens traditionnels de prévention. Au plan individuel, les moyens disponibles pour éviter la transmission du virus étaient jusqu’ici techniquement les mêmes pour les personnes non infectées que pour les personnes porteuses du virus. Jusqu’ici, ne pas se contaminer ou ne pas transmettre reposaient sur l’adoption, pour l’essentiel, soit d’un comportement d’abstinence – pas de relations sexuelles, pas de risque de transmission – soit sur des relations sexuelles toujours protégées. D’autres stratégies comportementales, telles que la réduction du nombre de partenaire pouvaient, de façon complémentaire, contribuer à réduire les risques de transmission tant primaire que secondaire. Dans ce modèle, chaque individu se trouve également et pleinement investi de la responsabilité d’assurer la non-transmission, qu’il s’agisse de se protéger soi ou de protéger autrui. Cette responsabilité se rejoue à l’occasion de chaque rapport sexuel. Avec le traitement, en revanche, apparaît un moyen, médicalisé et non comportemental, dissocié de l’acte sexuel, de rendre les personnes porteuses du virus très peu contaminantes. La maîtrise de ce moyen n’est plus également partagée par les partenaires, elle relève du seul partenaire infecté, qui porte alors entièrement, si aucune autre technique de protection n’est utilisée, la responsabilité de réduire le risque pour l’autre. Le traitement, en tant qu’outil de prévention individuel, redéfinit l’enjeu de la responsabilité dans la lutte contre le sida. Il investit les séropositifs qui y recourent d’une responsabilité particulière et unilatérale de protéger l’autre. Elle s’exerce en deçà de la relation sexuelle, notamment sur le terrain de la bonne observance du traitement, qui conditionne son efficacité.

La promotion de l’intérêt du traitement pour réduire le risque de transmission devra donc s’accompagner d’un clair message de prudence. L’outil que constitue le traitement ne remplace pas l’usage du condom, qui demeure, à condition d’être correctement utilisé, un moyen fiable par lequel chacun peut garder, indépendamment de la connaissance du statut sérologique du partenaire, la maîtrise de la protection de soi comme d’autrui lors d’une relation sexuelle. Une personne séronégative ou ignorant son statut mais soucieuse de se protéger n’a pas de raisons de délaisser la protection que peut lui apporter le condom, soit parce que le traitement que prend son partenaire n’offre pas de garantie de protection absolue, soit parce qu’elle peut ignorer si le partenaire est séropositif, sous traitement, s’il est bien observant, si sa charge virale est indécelable, soit enfin qu’elle ne puisse lui faire confiance sur l’un ou l’autre de ces points. La prudence invitera également une personne séropositive soucieuse de protéger ses partenaires, si elle est sous traitement efficace, à maintenir une protection maximale avec le préservatif, le traitement apportant une sécurité supplémentaire extrêmement rassurante. Le traitement doit être pensé comme un outil apportant aux utilisateurs réguliers du préservatif un surcroit appréciable de sécurité. Le préservatif demeure en outre le seul moyen de se protéger d’autres IST.

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