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Qu’est-ce que la lipoatrophie?

Roger P. LeBlanc
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À ce jour, la principale crainte des personnes infectées par le VIH qui suivent ou envisagent de suivre un traitement antirétroviral est le spectre de la lipoatrophie. Cette dernière fait partie d’un ensemble plus large d’affections, qu’on appelle la lipodystrophie. La lipodystrophie se caractérise par une fonte des graisses sous-cutanées au niveau du visage, des bras ou des jambes et (ou) une accumulation des graisses au niveau de l’abdomen, des seins ou du cou ou encore l’apparition de petites bosses de graisse appelées lipomes, ainsi que d’anomalies du métabolisme, comme une hausse des taux de cholestérol, de triglycérides, de glucose, d’insuline et, parfois, d’acide lactique. La masse grasse habituelle dans les membres est d’environ 9 kg chez la femme, et 7 kg chez l’homme. La perte de graisse se remarque seulement après une fonte de 40 à 50 % de la masse grasse. Les personnes qui ont une lipoatrophie grave ont une masse grasse de seulement 2,5 à 3,5 kg. Il est intéressant de noter que, dans le cadre d’une importante étude d’observation, on a noté une lipoatrophie chez 4 % des sujets séronégatifs pour le VIH, chez 10 % des sujets séropositifs pour le VIH, et chez 40 % des séropositifs qui suivaient une multithérapie antirétrovirale. Au début de la multithérapie, les sujets ont accru leur masse grasse et leur masse maigre, mais après environ deux ans, ils ont commencé à perdre de leur masse grasse.
On a remarqué que divers facteurs de risque pouvaient concourir à l’apparition de la lipoatrophie, comme l’âge, le sexe, la race, le taux de CD4, la charge virale, la masse grasse initiale, l’antériorité de l’infection par le VIH et du traitement antirétroviral ainsi que les divers antirétroviraux utilisés. La perte de graisse était cependant plus importante plus les sujets étaient âgés, et moins rapidement visible chez les obèses que chez les personnes plus maigres. On s’est rendu compte que la perte de graisse était causée dans une large mesure par les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) analogues de la thymidine, notamment la d4T qui entraîne une anomalie des mitochondries des cellules adipeuses et l’AZT qui inhibe la prolifération des cellules adipeuses. (Les mitochondries sont des organites présents dans chaque cellule qui stockent l’énergie dans des molécules et qui concourent au métabolisme des graisses et des sucres.) Ce phénomène se solde par le dysfonctionnement et (ou) la mort des cellules adipeuses sous-cutanées. Mais on a remarqué que les cellules adipeuses d’autres régions de l’organisme commençaient à compenser cette perte, en accumulant de grandes quantités de graisses. D’ailleurs, l’étude RAVE a permis de constater que la perte de graisse survenait plus tôt avec la d4T qu’avec l’AZT, mais qu’elle avait plus de chance d’être atténuée en modifiant le traitement antirétroviral. En outre, des travaux menés en Australie ont montré que ces changements au niveau des cellules adipeuses survenaient dans les quelques mois suivant l’instauration du traitement.

Une étude sur les inhibiteurs de la protéase (IP) a montré que certains des premiers IP (indinavir, nelfinavir) compromettaient la prolifération et la différenciation des cellules adipeuses, contrairement à d’autres (saquinavir, amprénavir). Pour sa part, l’étude ACTG 5142 a révélé un plus grand nombre de cas de lipoatrophie chez les patients recevant l’éfavirenz et deux INTI que chez ceux recevant le lopinavir (32 % vs 17 %). En fait, la plus faible incidence de lipoatrophie a été observée chez les patients qui prenaient du lopinavir et du ténofovir (6 %). Dans l’étude MO3-613, on a observé une augmentation de la masse grasse chez les patients qui prenaient le lopinavir en monothérapie et une perte de masse grasse chez ceux qui recevaient l’association AZT/3TC/EFV. Par ailleurs, Blas-Garcia et ses collègues ont remarqué que l’éfavirenz, contrairement à la névirapine, inhibait les fonctions des mitochondries des cellules adipeuses. Dans l’étude GS-903 et 934, on n’a observé aucun cas de lipoatrophie après sept et trois ans de traitement par le ténofovir et par l’éfavirenz, respectivement. Il est donc important de bien évaluer les associations d’antirétroviraux.
Ce qui laissait toujours perplexe, cependant, était le fait que les patients qui prenaient pourtant les mêmes antirétroviraux ne présentaient pas tous systématiquement les mêmes complications.

Après avoir étudié et analysé d’importantes cohortes de patients, on s’est rendu compte que seulement environ 4 % des patients dont le taux initial de CD4 était supérieur à 350 cellules et dont ce taux demeurait au-dessus de 350 pendant le traitement présentaient une lipoatrophie, comparativement à 40 % des patients dont le taux de CD4 était inférieur à 200 cellules avant et pendant le traitement par des antirétroviraux comme la d4T. On sait également aujourd’hui que les patients qui amorcent un traitement antirétroviral alors que leur taux de CD4 est supérieur à 350 cellules, souffrent moins d’anémie, de neuropathie périphérique et de toxicité rénale, et ce, jusqu’à six ans après le début du traitement. Les résultats d’une importante étude de cohorte menée aux États-Unis et au Canada, l’étude NA-ACCORD, publiés récemment révèlent une baisse du risque de mortalité de l’ordre de 70 % chez les patients qui ont amorcé leur traitement avec un taux de CD4 supérieur à 350, et de 90 %, avec un taux de CD4 supérieur à 500, comparativement aux patients qui ont retardé le début du traitement.
De nombreux patients ont aussi interrompu temporairement leur traitement antirétroviral, ce qui n'a pas renversé les modifications morphologiques, et quelquefois a même eu des conséquences fâcheuses. Des études sur le remplacement des antirétroviraux par des antirétroviraux plus récents ont permis d’observer un certain rétablissement de la masse grasse et une amélioration des profils lipidiques. Ces problèmes ont donc favorisé le développement de nouveaux médicaments à l’intérieur de classes d’antirétroviraux existantes (p. ex., ténofovir, abacavir, darunavir, étravirine) et celui de nouvelles classes d’antirétroviraux, comme les inhibiteurs de la fusion (T-20), les inhibiteurs de l’intégrase (raltégravir) et les antagonistes du CCR5 (maraviroc). Les dernières études cliniques ont révélé une quasi totale absence de lipoatrophie.
On comprend mieux les mécanismes de la lipoatrophie et on espère qu’elle est chose du passé. Un choix plus judicieux des antirétroviraux et l’amorce du traitement alors que le taux de CD4 est plus élevé sont les meilleurs moyens d’éviter les complications de l’absence de traitement et de réduire les effets secondaires des médicaments.