Risque faible de transmission si sous trithérapie

La charge virale et le risque

André-Constantin Passiour
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viral

Le 18 juin dernier, suite aux recommandations d’un comité d’experts, l’Institut national de la Santé publique du Québec (INSPQ), a rendu public un avis sur la charge virale et le risque de transmission du VIH. Une étude suisse, datant de 2008, démontrait déjà que, sous certaines conditions, les risques d’infection étaient très faibles chez les couples sérodifférents – c’est-à-dire lorsque l’un des deux conjoints est séropositif et que l’autre ne l’est pas. Jusqu’à présent il n’y avait pas de balises claires au sein du INSPQ. Après une étude approfondie et une revue des dernières avancées scientifiques, on a conclu que, si l’on respecte six modalités particulières, les risques associés aux pratiques sexuelles et que la charge virale est indétectable, le risque de contamination devient minime

Car, en effet, tout comme pour l’enquête suisse en question qui avait été menée auprès de couples hétérosexuels sérodifférents, en 2008, on constate que, même lors de relations sexuelles non protégées, les risques de transmission du virus du VIH sont quasi nuls…
 
Néanmoins si, pour certains, cette déclaration du INSPQ ne va pas assez loin, il faut tout de même noter qu’il s’agit, ici, du premier 
organisme officiel de la santé publique au Canada à se positionner de la sorte. Ce qui constitue une avancée…
 
Le Service de lutte contre les ITSS (SLITSS) du ministère de la Santé et des Services sociaux avait mandaté l’an dernier le Comité sur 
les ITSS (CITSS) d’évaluer « l’effet de la charge virale indétectable du VIH sur le niveau de risque associé aux relations orales non 
protégées et à la pénétration vaginale et anale non protégée ». La 
demande avait été adressée dans le but d’effectuer la mise à jour de l’outil « Estimation du risque associé aux activités sexuelles », un outil d’aide et de counselling sur la réduction des risques, une sorte de guide quoi.
 
Dans le document du ministère, on peut lire : « À ce jour, aucun consensus d’experts québécois n’avait été prononcé sur cette réduction du risque. Les PVVIH (personnes vivant avec le VIH) et leurs partenaires pouvaient ainsi recevoir des informations contradictoires, car les intervenants du milieu de la santé et des services sociaux ne disposaient pas d’outils clairs sur le sujet ».
 
« La position des autorités de la santé publique québécoise est fondée sur les données scientifiques les plus récen-tes à ce sujet. La lutte contre le VIH et les autres ITSS au Québec s'appuie sur un ensemble de stratégies complémentaires qui ont fait leurs preuves. Cette position est une bonne nouvelle pour les couples où un des deux partenaires vit avec le VIH. Elle ajoute une option pour gérer les risques de transmission et pourra favoriser la santé sexuelle des deux partenaires. Il demeure toutefois important pour les personnes qui souhaitent adopter cette stratégie de prendre connaissance des conditions du rapport d'expert et d'en discuter avec leur équipe traitante. Rappelons également que le condom reste un excellent moyen de prévenir la transmission de l'ensemble des ITSS », a déclaré André Dontigny, directeur de la prévention et de la promotion de la santé de la direction de la Santé publique.
 
Mais de quoi parle-t-on au juste ? En fait, le INSPQ reprend presque intégralement les balises énoncées par les autorités médicales helvétiques, il y a quelques années. En effet, les six conditions de l’Institut national de la Santé publique du Québec se lisent comme suit :
 
  1.  La charge virale de la personne vivant avec le VIH est indétectable par les trousses de laboratoire actuellement en usage au Québec et est maintenue indétectable pendant au moins six mois, sur deux mesures consécutives, grâce à une thérapie antirétrovirale ; 
  2.  la personne vivant avec le VIH (PVVIH) adhère aux traitements dans une proportion de 95 % et plus ; 
  3.  la PVVIH est en relation stable et exclusive avec son ou sa partenaire ; 
  4.  aucun des partenaires ne souffre d’une infection transmissible sexuellement et par le sang (ITSS) ; 
  5.  les deux partenaires sont soumis à un suivi médical intensif (tous les 3 ou 4 mois) comportant une mesure de charge virale de la PVVIH, un dépistage des ITSS chez chacun des partenaires ainsi qu’un test de dépistage du VIH pour le partenaire séronégatif ; 
  6.  Les deux partenaires profitent d’un counseling régulier et approprié 
 
 
Suite à cela, le Dr Mark Wainberg, du Centre de recherche sur le sida, avait fait la remarque suivante : «Je ne vois pas la différence entre une relation stable et une histoire d’un soir, pour ce qui est du risque de transmission du VIH». «Eh oui, quand on ne transmet plus, c’est quelque soit la situation, que l’on soit en couple ou pas», a rajouté pour sa part Sébastien Barraud du groupe Warning.
 
Le groupe Warning revient d’ailleurs sur la notion des «couples exclusifs et stables» de INSPQ : «Là aussi on retrouve encore la même prudence de INSPQ, qui réserve son avis aux couples exclusifs et stables. C’est oublier que beaucoup de couples sont ouverts aux aventures extérieures et que pour eux, plutôt que leur faire sous-entendre que l’avis n’est pas adapté, plutôt que de limiter l’avis à certains couples, il aurait été plus judicieux de conseiller, qu’en dehors du couple, une méthode de prévention sur le principe de la sécurité négociée soit appliquée (par exemple que le partenaire séronégatif utilise des condoms ou une PrEP [prophylaxie avant une relation sexuelle non protégée] ou si besoin qu’il prenne un traitement d’urgence après une prise de risque). En fait, de sont les mêmes recommendations qu’on donne aux couples séronégatifs. Nous avons affaire là, dans cet avis, à un usage abusif du principe de précaution, déconnecté de la réalité et du vécu des personnes, qui considère encore la personne séropositive sous un angle défavora-ble ». 
 

Réjean Thomas pose une autre question

 

Comme plusieurs autres, le Dr Réjean Thomas, cofondateur et président de la Clinique médicale l’Actuel, a réagi face au rapport émanant de l’Institut national de la Santé publique du Québec. Voici donc l’intégralité de ses propos.

Le comité d'experts nous dit ceci : La charge virale indétectable grâce à une thérapie ARV efficace, ainsi que l’utilisation constante et adéquate du condom sont deux stratégies de prévention efficaces. Toutefois, il n’y a pas de consensus d’experts sur la supériorité d’une stratégie par rapport à l’autre. Il nous dit que la majorité des études démontrent une signification très importante du risque (en médecine, le risque zéro n'existe pas). De plus, il mentionne que le groupe d'experts britanniques a conclu que : le risque de transmission lors de pratiques sexuelles autres que vaginales, en particulier les relations sexuelles anales, pourrait aussi être extrêmement faible dans les mêmes conditions (absence d’ITSS chez les deux partenaires ; charge virale sous le seuil des 50copies/ml dans le plasma pendant plus de 6 mois et au dernier test le plus récent; mesure de la charge virale régulière). Je suis d'accord avec le Dr Mark Wainberg et la position de la Santé publique aurait pu être plus forte. Je pense que la Santé publique demeure très prudente. Mais les données sont de plus en plus claires et si on avait peu d'information sur les risques chez les homosexuels auparavant, depuis ce temps-là, une autre étude est sortie, soit l'étude PARTNER, qui a étudié le risque de transmission chez 767 couples serodifférents, dont un tiers était des couples gais. Après un suivi de 694 couples-années (plus de 44 500 relations sexuelles sans préservatif, dont 21 000 rapports anaux (avec ou sans éjaculation), il n'y a eu aucun cas de transmission du VIH malgré une fréquence élevée de rapports non protégés, sans accès au PEP [traitements anti-VIH après une relation sexuelle non protégée] ou au PrEP. Les partenaires avaient une charge virale sous 200 copies. Et ils concluent : « Aucune poursuite judiciaire ne devrait être menée contre des personnes qui n’utilisent pas de condom et dont la charge virale est indétectable ».

 

Alors, je crois malgré tout, que la position de la Santé publique est importante et qu’avec toutes les preuves scientifiques disponibles sur le risque très faible de transmission du VIH chez ces personnes, elle contribuera à lutter contre la criminalisation inutile et inefficace du VIH. Par contre, les gais ont le devoir de se faire tester régulièrement et d'avoir un suivi médical régulier et fréquent pour s'assurer que leurs charges virales soient indétectables. Là est le vrai débat : EST-CE QUE TOUTE PERSONNE SÉROPOSITIVE DEVRAIT ÊTRE SOUS TRITHÉRAPIE AFIN DE DIMINUER LES RISQUES DE TRANSMISSION ?