À l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre le sida, le 1er décembre, l’ONUSIDA invite les communautés à lutter contre les inégalités qui empêchent de mettre fin à l’épidémie de VIH/sida. Car, faut-il encore le souligner, cette épidémie se poursuit malgré les progrès exemplaires réalisés dans bien des domaines de recherche. «Poussons pour l’égalité», tel est le slogan de 2022, qui nous rappelle qu’outre les écarts indus et honteux entre le Nord et le Sud, les pays dits «développés» ne sont pas, non plus, à l’abri d’iniquités en matière de santé selon le niveau de fragilité de leurs populations vulnérables.
Quatre décennies après le début de la lutte contre le VIH, les inégalités persistent dans
l’accessibilité à des services parmi les plus élémentaires tels que le dépistage, le traitement et les moyens de prévention, notamment la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP). La lutte contre le VIH dans le contexte de 2022 est complexe car, pendant deux ans, la pandémie de COVID-19 a eu pour répercussion de dissimuler celle du VIH alors que ce sont pourtant les mêmes populations vulnérables qui sont affectées en première ligne. Aujourd’hui, la réduction des ressources disponibles au plan humain (personnel infirmier et d’intervention) et financier (pertes d’emploi et donc de revenus) ralentissent les progrès d’éradication et marquent un retour en arrière potentiel et inquiétant dans la santé globale des populations.
Malgré des avancées scientifiques spectaculaires les essais cliniques vaccinaux n’ont pas donné de résultats concluants. Toutefois, la PrEP existe depuis 2011. Elle consiste à donner des traitements dans un but préventif. Dans le cas du VIH, il s’agit d’empêcher que le virus infecte l’organisme. Ainsi, des personnes exposées au VIH peuvent prendre un traitement antirétroviral pour éviter de contracter le virus. Les études ont montré que la PrEP diminue jusqu’à 97% le risque de contracter le VIH, ce qui la rend aussi efficace sinon plus qu’un vaccin. Cette stratégie répond aux besoins des communautés en leur permettant d’avoir les pratiques sexuelles qu’elles souhaitent, sans craindre de contracter le VIH.
Bien que la PrEP soit une stratégie de prévention hautement efficace et une avancée incroyable vers une approche globale en prévention, sa sous-utilisation freine la réduction significative de la transmission du VIH. Ceci constitue un impact majeur au plan de la santé publique. Cette stratégie devrait être renforcée auprès des populations à risque, notamment les jeunes adultes (moins de 30 ans) qui représentent, à l’Actuel depuis deux ans, deux tiers des nouveaux cas de VIH. La sous-utilisation de la PrEP est due à plusieurs raisons qui renvoient à son acceptabilité, aux tabous qui sont encore le lot commun de la sexualité et de la santé sexuelle et à la méconnaissance qui concernent tant les utilisateurs que les dispensateurs potentiels.
D’une part, parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, qui constituent encore le groupe le plus touché par le VIH au Québec, la PrEP ne fait pas l’unanimité car elle demeure encore synonyme de « relâchement des comportements sécuritaires ». Ce sont des conflits intergénérationnels qui ne sont pas sans rappeler de semblables rivalités, il y a des dizaines d’années, à l’entour de la pilule anticonceptionnelle. Les opposants à la PrEP devraient se poser la question suivante : s’il existait un vaccin contre le VIH, devrait-on interdire de l’administrer sous prétexte qu’il risque d’entraîner l’abandon du condom?
D’autre part, à l’Actuel, 80% des patients sous PrEP ont un médecin de famille dans une autre clinique. Soit les patients ne veulent pas parler de leur vie sexuelle à leur médecin, soit les médecins ne veulent pas en entendre parler. Dans le cursus des études médicales, la santé sexuelle et les ITSS sont réduites à leur plus simple expression; aussi, les étudiants ne sont absolument pas outillés pour questionner la vie sexuelle de leurs patients. Par ailleurs, bien des médecins sont mal à l’aise de prescrire la PrEP par méconnaissance et manque d’habitude avec pour conséquences que les cliniques du Village sont débordées par les consultations de PrEP et qu’il est difficile d’obtenir davantage de rendez-vous.
Plusieurs actions peuvent être menées pour favoriser l’accès à la PrEP. Il faut améliorer les programmes universitaires en santé sexuelle et former les médecins de famille. Certes, mais ceci n’est pas instantané. Entre temps, il est possible de développer des ordonnances collectives de façon à ce que les infirmiers soient outillés pour prescrire la PrEP. On pourrait également envisager des plages sans rendez-vous pour évaluer si les patients sont de bons candidats. À l’Actuel, nous réfléchissons à des moyens de renforcer notre réponse contre l’épidémie du VIH. Faciliter l’accès à la PrEP augmente les chances des personnes les plus à risque et les plus désaffiliées du système de santé d’y avoir accès (pensons aux femmes trans, aux personnes qui pratiquent le chemsex, aux populations migrantes). Depuis 10 ans la PrEP a fait ses preuves; il est temps d’accélérer son accessibilité.
C’est également une façon de préparer le système de santé et les dispensateurs de soins au déploiement d’autres stratégies de prévention efficaces, autant au niveau du VIH que pour d’autres ITSS (par exemple, la PrEP injectable à fréquence limitée ou encore le développement de prophylaxie pré-exposition pour des ITSS). On doit, devant de tels enjeux de santé publique, tout mettre en œuvre pour rendre ces stratégies disponibles au plus grand nombre. Finalement, des enjeux financiers limitent l’accès à la PrEP. Ainsi, des personnes ne prennent pas la PrEP car leur compagnie leur refuse une assurance-vie (ce sont des personnesconsidérées à risque) et d’autres, jeunes et sur l’assurance de leurs parents, ne veulent pas la prendre pour éviter d’avoir à dévoiler leur orientation sexuelle. Cela fait des années que l’on répète dans toutes les tribunes possibles que les traitements relatifs au VIH et à sa prévention devraient être gratuits comme ceux de toutes les autres ITSS. Cela aurait dû être un des objectifs de Montréal sans sida. Pourrait-on, en 2022, envisager la gratuité au moins pour les personnes les plus vulnérables.
Réjean Thomas, médecin président cofondateur de la Clinique L’Actuel
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