L’année qui s’achève a été riche en découvertes scientifiques au sujet du VIH/sida. Les nouvelles sont excellentes. Une seule ombre au tableau : le virus court toujours dans notre communauté. Alors que l’épidémie recule dans la population en général, les hommes gais et bisexuels sont plus nombreux parmi les nouveaux diagnostics.
La XIXe Conférence internationale sur le sida, AIDS 2012, s’est déroulée à Washington en juillet dernier. L’événement a été porté par une vague d’optimisme sans précédent. Au cours des dernières années, la science a fait des pas de géant dans la connaissance du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Des équipes de chercheurs sont parvenues à percer certains mystères qui entouraient la réplication du virus. Ils comprennent mieux les méca-nismes qui lui permettent de rester latent dans les réservoirs du corps. Les espoirs de trouver un vaccin préventif deviennent plus tangibles. Des chercheurs se sont penchés sur les cas de Timothy Brown, seul patient guéri du VIH dans le monde, et de certains séropositifs qui arrivent à contrôler le virus en l’absence de traitement. Ces recherches ouvrent de nouvelles pistes qui pourraient mener vers des traitements plus efficaces. Plusieurs chercheurs considèrent désormais la guérison du VIH ou la rémission des patients comme un objectif réaliste. Mais le travail qui reste à faire pour y arriver est colossal. La recherche scientifique exige du temps et des fonds importants, ce qui demeure problématique dans le contexte économique actuel.
Le traitement : un outil de prévention
Le traitement comme outil de prévention (TasP) a été un des thèmes importants de la conférence. L’arrivée de combinaisons d’antirétroviraux efficaces a eu un impact majeur sur la transmission du VIH. En contrôlant la réplication du virus, les antirétroviraux réduisent les risques de transmission. Leur efficacité a d’abord été démontrée chez les femmes enceintes séropositives. Le traitement pendant la grossesse a pratiquement éliminé la transmission de la mère à l’enfant dans les pays développés. En 2008, le Dr Hirschel, un médecin suisse, a fait grand bruit en affirmant qu’une personne séropositive en traitement ne transmettait pas le virus, sous certaines conditions. L’essai clinique HPTN 052 a permis de constater que les personnes séropositives hétérosexuelles qui commencent à prendre de manière précoce un traitement antirétroviral avaient 96 % moins de risque de transmettre le virus à leurs partenaires non-infectés. Les résultats de cet essai ont été déclarés découverte scientifique de l’année 2011 par le prestigieux magazine Science. Certaines études en sont arrivées aux mêmes conclusions, alors que d’autres les ont nuancées : sans éliminer totalement les risques, un traitement efficace réduit de manière drastique les risques de transmission.
L’efficacité des antirétroviraux peut aussi être mise à profit pour les personnes séronégatives à risque, afin de prévenir la transmission du VIH. Ce traitement est appelé «prophylaxie». La prophylaxie post-exposition (PPE) est utilisée dans les heures qui suivent une prise de risque (par exemple, le bris du condom) pour prévenir la transmission. Plus récemment, des recherches ont été faites sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP), un traitement qui pourrait être offert aux personnes séronégatives à risque, en prévision d’une prise de risque éventuelle.
Vers la fin de l’épidémie ?
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’avec les traitements actuels, il serait possible de mettre fin à l’épidémie en quelques générations. Pour y arriver, il faudrait généraliser l’accès au dépistage et proposer systématiquement un traitement aux personnes diagnostiquées. Dépister et traiter les personnes séropositives permettrait de faire baisser la quantité de virus en circulation, et donc de réduire les cas de transmission. À partir d’un certain seuil, il serait ainsi possible de contrôler l’épidémie. Le défi est énorme puisque plus de 97% des personnes atteintes proviennent des pays en développement où l’accès au dépistage et aux traitements est problématique. Même dans les pays développés, ce modèle reste difficile à appliquer. Seule une fraction des personnes porteuses du VIH connaissent leur statut. Parmi celles qui sont diagnostiquées, toutes n’entreprennent pas un traitement. Pour le moment, le pourcentage de personnes traitées dont la quantité de virus dans le sang est contrôlée est insuffisant pour mettre un terme à l’épidémie.
Des diagrammes appelés «cascades» montrent les zones de vulnérabilité en matière de prise en charge médicale des personnes séropositives.
Chez les hommes gais et bisexuels
Malgré l’impact positif des antirétroviraux, l’épidémie ne semble pas reculer chez les hommes gais et bisexuels. Au Québec, comme dans la plupart des pays développés, les hommes gais et bisexuels constituent le groupe le plus touché par le VIH. En 2002, alors que le gouvernement québécois mettait en place un réseau de surveillance de l’épidémie, les hommes gais et bisexuels représentaient 40% des nouveaux diagnostics. Depuis, cette proportion est en hausse constante. Elle atteignait 57,5% en juin 2010. La progression chez les hommes gais des autres infections transmissibles sexuellement, comme la syphilis et la gonorrhée, laisse présager que le virus se transmet toujours.
Cette résurgence des cas de VIH chez les hommes gais et bisexuels a été constatée un peu partout dans le monde. Des facteurs biologiques peuvent expliquer pourquoi les hommes gais sont plus susceptibles de contracter le VIH. Les muqueuses rectales sont plus fragiles que les muqueuses vaginales, puisqu’elles sont plus minces et ne produisent pas de sécrétions lubrifiantes pour réduire la friction lors de la pénétration. Le virus a donc plus de chances de les traverser 1. Des facteurs liés au mode de vie de certains hommes gais augmentent les risques de transmission : partenaires multiples, usage de drogues récréatives. Les autres infections transmissibles sexuellement augmentent les risques de transmission du VIH. Au fil des années, la perception du risque a également changé chez les hommes gais et bisexuels. Le VIH affecte désormais des hommes plus jeunes qui n’ont pas connu la dévastation de la première vague de l’épidémie.
Augmentation des comportements à risques?
Depuis 1984, la Cohorte d’Amsterdam 2 a recueilli des données sur des centaines d’hommes gais et bisexuels aux Pays-Bas. En analysant ces données à l’aide d’un modèle mathématique et en les comparant aux données d’autres cohortes, les chercheurs ont estimé que les comportements à risques avaient diminué de moitié entre 1980 et 1990. Après une période de stabilité, les comportements à risque ont progressivement augmenté à partir de 1997 3. C’est à partir de cette époque que des antirétroviraux efficaces ont été disponibles. Cette augmentation des comportements à risque a contrebalancé les bénéfices obtenus grâce aux efforts de dépistage et aux traitements. Ces résultats ont été corroborés par d’autres études semblables menées en France, en Suisse et aux États-Unis. Dans leur article publié dans l’édition de septembre de la revue AIDS, les chercheurs concluent que trois facteurs seront essentiels pour ralentir l’épidémie chez les hommes gais : augmenter le dépistage, réduire le délai entre le diagnostic et le début du traitement et promouvoir de façon plus importante le sexe sécuritaire.
Plusieurs chercheurs estiment que nous nous trouvons à un moment décisif de l’épidémie. De nouveaux outils biomédicaux sont à notre disposition pour réduire la transmission du VIH. Mais le «talon d’Achille» de la communauté gaie se trouve peut-être du côté des connaissances et des comportements. Les nouvelles technologies de prévention (TasP, PPE, PrEP) auront-elles un impact positif sur l’épidémie si elles ne sont pas combinées à des campagnes d’information et de promotion du sexe sécuritaire?
Paradoxalement, si la maladie a été banalisée, la stigmatisation demeure. Elle empêche certains hommes de se faire dépister, et elle en pousse d’autres à agir comme si le VIH n’existait pas. Pour lutter contre la stigmatisation, les acteurs de la prévention devront prendre position contre toutes formes de discrimination. Ils devront promouvoir les stratégies de réduction de risque en les débarrassant de tout jugement moral. Le travail d’information des organismes communautaires devient primordial à l’heure où les gouvernements se désengagent. Le manque d’information est criant. L’éducation à la sexualité est pratiquement absente du système d’éducation québécois. Un sondage de la firme EKOS publié récemment dans La Presse révélait que 27% des Canadiens croient que l’on peut guérir le VIH et que seulement 63% en connaissent les modes de transmission. Un Canadien sur cinq serait mal à l’aise de côtoyer un collègue porteur du VIH/sida au bureau. Les projets qui ramènent la question du dépistage au cœur de la communauté, comme l’Actuel sur rue ou le projet SPOT, sont essentiels. Ils redonnent une visibilité à l’épidémie et sont une porte d’entrée vers les services offerts aux hommes gais et bisexuels. Le VIH/sida est en train de redevenir un problème parti-culièrement aigu dans notre communauté. Pour mettre un terme à l’épidémie, peut-être faudra-t-il que la communauté gaie se réengage.
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