De nombreuses personnes vivant avec le VIH se demandent si les vaccins leur conviennent et où elles finiront en tout dernier dans la file d’attente. De manière rassurante, les données actuelles indiquent que la vaccination est sans danger pour cette population, et plusieurs spécialistes du VIH aux États-Unis demandent que les personnes séropositives soient considérées comme un groupe prioritaire. Voici pourquoi…
Début décembre, Santé Canada et la Food and Drug Administration ont accordé une autorisation d’utilisation d’urgence pour le premier vaccin COVID-19 au Canada et aux États-Unis, après qu’un groupe consultatif d’experts a voté à une écrasante majorité que ses avantages l’emportaient sur les risques.
Ce vaccin, de Pfizer et BioNTech, est actuellement déployé au Canada et aux États-Unis. Un deuxième vaccin, de Moderna vient de recevoir une autorisation.
Les vaccins COVID-19 ont été développés à une vitesse sans précédent. Au début de la pandémie, le directeur des National Institutes of Health Anthony Fauci avait prédit qu’un vaccin pourrait être disponible dans 12 à 18 mois, mais l’autorisation a battu même ce calendrier optimiste.
Mais comme cela arrive souvent lorsque les choses évoluent aussi rapidement, la désinformation peut se propager aussi vite que le virus. Par exemple, le 12 décembre, Business Insider a publié un article (repris en partie par le site de Radio-Canada) suggérant que les personnes séropositives devraient attendre pour se faire vacciner en raison de problèmes potentiels de sécurité. Mais la plupart des experts ne sont pas d’accord.
«Il n’y a aucune raison de croire que les personnes séropositives ne devraient pas se faire vacciner. Ce n’est pas un vaccin vivant, et il est sûr et efficace dans divers groupes. J’encouragerai mes patients séropositifs, en particulier ceux sous traitement antirétroviral, à se faire vacciner. Je le recommande totalement, sans hésitation.» — MONICA GANDHI, DIRECTRICE MÉDICALE DE LA CLINIQUE VIH DU ZUCKERBERG SAN FRANCISCO GENERAL HOSPITAL
Innocuité et efficacité des vaccins
Les vaccins Pfizer / BioNTech et Moderna utilisent une nouvelle approche de l’ARN messager (ARNm) qui utilise des nanoparticules, ou des bulles de graisse, pour fournir des morceaux de matériel génétique qui codent des instructions pour fabriquer la protéine de pointe du SRAS-CoV-2, que le coronavirus utilise pour entrer cellules humaines. Lorsqu’elles sont injectées dans un muscle, les cellules produisent la protéine, déclenchant une réponse immunitaire. L’ARNm se dégrade rapidement dans le corps et n’altère pas les gènes humains.
Dans un essai clinique de phase III sur plus de 43000 volontaires, le vaccin Pfizer / BioNTech a été efficace à 95% pour réduire le risque de COVID-19 symptomatique, selon des résultats publiés récemment dans le New England Journal of Medicine. Au total, 170 cas ont été observés sept jours ou plus après la deuxième dose: 162 dans le groupe placebo et seulement huit dans le groupe vaccin.
Un autre essai de phase III, qui comprenait environ 30000 personnes, a montré que le vaccin Moderna était efficace à 94,1%, selon les documents d’information de la FDA publiés avant une réunion du comité consultatif public le 17 décembre. Dans cette étude, il y avait 196 cas de COVID symptomatique 19 observés au moins 14 jours après la deuxième dose: 185 dans le groupe placebo et 11 dans le groupe vaccin. De plus, Moderna a présenté des données supplémentaires montrant que le vaccin semble également réduire l’infection asymptomatique de deux tiers.
Les deux essais ont recruté des personnes séropositives. Les défenseurs ont réussi à faire pression sur Moderna pour qu’elle modifie les critères d’éligibilité qui excluaient initialement les personnes séropositives et ont demandé à Pfizer de préciser que les personnes séropositives étaient éligibles.
L’essai Pfizer a inclus 120 personnes séropositives; ils sont entrés dans l’étude tardivement et n’ont donc pas été inclus dans l’analyse primaire d’efficacité et d’innocuité. L’essai Moderna a inclus 176 personnes séropositives. Dans les deux études, une personne séropositive dans le groupe placebo et aucune dans le groupe vacciné ont développé un COVID-19 symptomatique. Aucun problème de sécurité inhabituel n’a été signalé.
Les essais d’autres vaccins candidats COVID-19, y compris ceux développés par AstraZeneca et l’Université d’Oxford, Johnson & Johnson, Novavax et Sanofi / GlaxoSmithKline, incluent également des personnes vivant avec le VIH.
Considérations pour les personnes vivant avec le VIH
Bien que ces chiffres soient faibles, ces résultats sont rassurants. Le vaccin Pfizer est indiqué pour les personnes vivant avec le VIH, et même chose pour le vaccin Moderna.
La fiche d’information de la FDA sur le vaccin Pfizer indique que les personnes «immunodéprimées ou qui prennent un médicament qui affecte votre système immunitaire» doivent mentionner cette condition à leur fournisseur de vaccins. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) déclarent dans leurs considérations cliniques provisoires pour le vaccin Pfizer: «Les personnes immunodéprimées peuvent toujours recevoir la vaccination COVID-19 si elles n’ont aucune contre-indication à la vaccination. Cependant, ils doivent être informés du profil de sécurité et de l’efficacité des vaccins inconnus dans les populations immunodéprimées, ainsi que du potentiel de réponse immunitaire réduite et de la nécessité de continuer à suivre toutes les directives actuelles pour se protéger contre le COVID-19.
Environ deux tiers des personnes vivant avec le VIH aux États-Unis ont une charge virale supprimée — entre 80 et 85% au Canada —, et la plupart de nos jours ne souffrent pas du sida ou d’une immunodépression avancée. Mais même les personnes atteintes du VIH bien traité peuvent avoir une déficience immunitaire plus subtile et une inflammation chronique qui pourraient affecter la sensibilité aux coronavirus, le risque de COVID-19 sévère et la réponse aux vaccins.
On pense que l’approche ARNm est sans danger pour les personnes vivant avec le VIH. Ces vaccins ne contiennent pas de SRAS-CoV-2 affaibli ou inactivé, juste des instructions génétiques pour fabriquer l’une de ses protéines clés. Il n’y a aucun moyen que le vaccin puisse provoquer le COVID-19, même chez les personnes immunodéprimées, qui ne devraient généralement pas recevoir de vaccins vivants. Mais un vaccin de la société chinoise Sinopharm, qui a été récemment approuvé aux Emirats Arabes Unis, utilise le SRAS-CoV-2 inactivé.
En octobre, la Dr Susan Buchbinder, de l’Université de Californie à San Francisco, et ses collègues ont publié une lettre dans The Lancet exprimant leur inquiétude quant à l’utilisation d’un vecteur adénovirus dans les vaccins COVID-19. Ce type de vaccin utilise un virus du rhume commun pour fournir des gènes aux protéines du SRAS-CoV-2.
Il y a plus de dix ans, un vaccin anti-VIH utilisant l’adénovirus de type 5 (Ad5) comme vecteur semblait en fait augmenter le risque d’acquisition du VIH chez les hommes des essais STEP et Phambili qui avaient une immunité préexistante contre Ad5 en raison d’une exposition antérieure. Les auteurs ont alors suggéré que les anticorps Ad5 préexistants activés par le vaccin pourraient améliorer la réplication du VIH dans les cellules T CD4 ou rendre les cellules CD4 plus sensibles à l’infection par le VIH. Cela dit, les vaccins Pfizer / BioNTech et Moderna mRN n’utilisent pas de vecteurs adénoviraux. Le vaccin AstraZeneca / Université d’Oxford utilise un adénovirus de chimpanzé, donc l’immunité préexistante chez l’homme ne serait pas une préoccupation. Cependant, un vaccin en cours de développement par la société chinoise CanSino Biologics utilise l’Ad5 humaine comme vecteur, et le vaccin russe Spoutnik V utilise à la fois Ad5 et Ad26.
En se référant aux vaccins Pfizer et AstraZeneca / Université d’Oxford, les conseillers de la British HIV Association (BHIVA) et du Terrence Higgins Trust indiquent:
«Il n’y a aucune raison de penser que ces vaccins seront moins sûrs pour les personnes vivant avec le VIH. Les deux incluent une partie du matériel génétique du SRAS-CoV-2 (le virus qui cause le COVID-19) mais pas le virus entier. Cela signifie qu’ils ne sont pas des vaccins vivants et ne sont donc pas moins sûrs chez les personnes dont le système immunitaire est endommagé. Il est possible que les personnes vivant avec le VIH ne répondent pas aussi bien au vaccin. Cela signifie que le vaccin pourrait déclencher au pire une réponse un peu plus faible chez les personnes vivant avec le VIH. »
Comme le fait remarquer le Dr Jean-Guy Baril du CMU du Quartier Latin, le manque de données sur les vaccins pour des populations spécifiques existe pour les VIH mais existe aussi pour plusieurs autres groupes d’immunosupprimés. Et malgré l’absence de données spécifiques, il n’y a pas lieu de croire que le risque du vaccin pourrait être supérieur au bénéfice de la vaccination dans ces groupes. «Il faut se fier à la notice d’homologation des vaccins par Santé Canada. D’ailleurs l’avis du MSSS, met en relief surtout la question du manque de données sur l’efficacité : «Est-ce qu’une personne immunodéprimée peut se faire vacciner? Actuellement, il n’y a pas de données suffisantes sur la vaccination des personnes immunodéprimées. Le CIQ estime que, chez les personnes immunodéprimées, les avantages de la vaccination avec le vaccin PB COVID-19 surpassent les risques. Toutefois, la réponse immunitaire pourrait être diminuée chez ces personnes. Une décision éclairée sera prise avec la personne à vacciner ou son représentant si elle est inapte.»
Certains experts affirment que les personnes vivant avec le VIH devraient avoir la priorité pour recevoir les vaccins COVID-19. Les travailleurs de la santé et les résidents des établissements de soins de longue durée seront les premiers. Après cela, d’autres groupes en lice pour la priorité comprennent les travailleurs essentiels de première ligne, les personnes de plus de 65 ans et celles souffrant de comorbidités ou de problèmes de santé sous-jacents qui augmentent le risque de COVID-19 grave et de décès.
Aux États-Unis, un comité national des Académies des sciences, de l’ingénierie et de la médecine a publié un cadre pour aider les décideurs à planifier une répartition équitable des vaccins.
La phase 1b proposée comprend des personnes souffrant d’au moins deux affections sous-jacentes qui les exposent à un «risque significativement plus élevé», par exemple le cancer, les maladies rénales ou pulmonaires chroniques, les maladies cardiaques graves, le diabète de type 2, l’obésité ou l’immunosuppression due à une transplantation d’organe. De nombreuses personnes vivant avec le VIH entrent dans cette catégorie en raison de conditions coexistantes.
La phase 2 comprend des personnes présentant des conditions sous-jacentes qui les exposent à un «risque modérément plus élevé», y compris l’une des conditions de la phase 1b. D’autres conditions qui «pourraient exposer les individus à un risque accru» devraient également être prises en compte pour l’établissement des priorités, notamment l’asthme, l’hypertension, l’immunosuppression due à une greffe de moelle osseuse, le VIH / sida, les maladies du foie, l’utilisation de corticostéroïdes et la grossesse.
Au Royaume-Uni, les personnes vivant avec le VIH font partie du groupe prioritaire 6 (sur 9), qui comprend les personnes âgées de moins de 64 ans ayant «des problèmes de santé sous-jacents qui les exposent à un risque plus élevé de maladies graves et de mortalité». (Cela semble être plus ou moins la même catégorisation qu’on fait au Québec de la priorisation du vaccin). Les personnes de plus de 65 ans font partie d’un groupe de priorité plus élevée, quel que soit leur statut VIH.
Cependant, note l’organisme britannique BHIVA, certaines personnes séropositives peuvent être plus à risque et éligibles au groupe prioritaire 4 («personnes cliniquement extrêmement fragile, qui ont un taux actuel de CD4 inférieur à 50, ceux qui ont déjà eu un taux de CD4 très bas, ceux qui ont un taux de CD4 inférieur à 200 plus d’autres facteurs de risque tels qu’une charge virale détectable ou des comorbidités, et ceux qui ont récemment eu des maladies graves liées au VIH.
Bien que de petites études précoces n’aient pas trouvé que le VIH était associé à un risque plus élevé d’infection par le SRAS-CoV-2 ou de COVID-19 grave, certaines études plus récentes plus importantes ont observé une association.
À la lumière de ces nouvelles preuves, et reconnaissant «l’intersectionnalité des facteurs qui exposent les personnes à un risque plus élevé de COVID-19 qui sont si répandus parmi les personnes vivant avec le VIH», une coalition qui comprend, entre autres, le AVAC, le Black AIDS Institute, Let’s Kick ASS (AIDS Survivor Syndrome), NASTAD, the Prevention Access Campaign, SisterLove, le Treatment Action Group et le Well Project – viennent de publier une lettre ouverte exhortant le Comité consultatif des CDC sur les pratiques d’immunisation à considérer les personnes vivant avec le VIH comme un groupe prioritaire pour le reçu des vaccins COVID-19.
En outre, NASTAD appelle à ce que les plans de vaccination nationaux et locaux incluent les réseaux communautaires et les prestataires de confiance qui sont les mieux à même d’atteindre les communautés touchées de manière disproportionnée par le COVID-19, y compris les programmes de lutte contre le VIH et l’hépatite du département de la santé, les organisations communautaires et les prestataires de services de réduction des risques. .
«Un vaccin présente une opportunité incroyable d’endiguer la vague de la pandémie COVID-19, mais seulement si les gouvernements fédéral, étatiques et locaux s’engagent à lutter contre le racisme systémique et les inégalités qui sont à l’origine de l’impact disproportionné de la pandémie sur les communautés de couleur», a déclaré Stephen Lee, directeur exécutif de NASTAD, dans un communiqué. «Le COVID-19 a mis en lumière les nombreuses façons dont notre système de santé est profondément brisé, y compris pour les personnes vivant avec le VIH et l’hépatite et à risque.»
