En 2002, lors du Sommet de Kananaskis, en Alberta, le G8 a adopté le Plan d’action pour l’Afrique du G81 en reconnaissant le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le sida (VIH/sida) comme des menaces centrales pour le développement humain et la sécurité mondiale. Ce plan a joué un rôle essentiel dans la lutte contre le VIH/sida et sa menace mondiale. Depuis, les progrès mondiaux ont été remarquables. Aujourd’hui, même s’il demeure urgent de mettre fin à l’épidémie de VIH/sida, la volonté politique s’est dissipée.
En 2023, les États-Unis étaient toujours le plus grand donateur aux efforts mondiaux de lutte contre le VIH, leur contribution de 5,7 milliards de dollars représentant 73 % du financement total des donateurs gouvernementaux, suivis du Royaume-Uni (714 M$ US, 9 %), de la France (320 M$ US, 4 %), de l’Allemagne (228 M$ US, 3 %) et des Pays-Bas (187 M$ US, 2 %)2. Or, les récentes décisions de réduire le financement des programmes de santé internationaux, notamment une réduction de 55 % (3,6 G$ US) du financement du plan d’urgence President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) en 2026, et la réduction des contributions annoncées en novembre 2025 à la huitième reconstitution des ressources pour la période 2026–2028 du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, menacent de renverser des décennies de progrès3,4. L’annulation complète du PEPFAR entraînerait un retour massif de l’épidémie mondiale de VIH d’ici 2029, avec environ 6,3 millions de décès liés au sida et 3,4 millions d’enfants orphelins en raison du sida5. Sans changement de cap urgent, l’effondrement complet des efforts mondiaux de lutte contre le VIH/sida est imminent.
Les données probantes confirment clairement et systématiquement la rentabilité des stratégies de prévention du VIH. Par exemple, la stratégie de « traitement comme prévention », proposée pour la première fois en 2006 par le British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS6, repose sur le principe selon lequel le traitement antirétroviral précoce et soutenu sauve des vies en prévenant la progression de la maladie et la transmission du VIH6. L’étude 2011 HIV Prevention Trials 052 a révélé une réduction de 96 % de la transmission chez les couples sérodifférents lorsque la personne séropositive avait reçu un traitement immédiat7. Les analyses génétiques de suivi n’ont révélé aucune transmission lorsque les charges virales étaient supprimées, ce qui a mené à la campagne I = I (indétectable = intransmissible) 7. Une étude de modélisation évaluant le rapport coûtefficacité du traitement antirétroviral hautement actif en Colombie-Britannique de 1997 à 2010 a montré que l’accès accru de la population au traitement avait entraîné des gains considérables en années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ), dont les des rapports coût-efficacité différentiels étaient de 23 679 $ CA par AVAQ avec une expansion de 75 %, et de 24 250 $ CA par AVAQ avec une expansion de 50 %, comparativement à la pratique thérapeutique actuelle8. Le traitement comme prévention combiné à la prophylaxie préexposition pour protéger les personnes séronégatives pour le VIH et présentant un risque élevé s’est avéré synergique dans la réduction des cas de nouvelles infections, ce qui a permis à la Colombie-Britannique d’atteindre une réduction de plus de 90 % des cas de décès liés au sida et de nouvelles infections de 1996 à 20229.
En 2013, l’ONUSIDA a établi des objectifs ambitieux, mais réalisables, pour mettre fin à l’épidémie : diagnostiquer 90 % des personnes vivant avec le VIH, traiter 90 % des personnes diagnostiquées et atteindre une suppression virale chez 90 % des personnes traitées (90-90-90) d’ici 202010, passant à 95-95-95 d’ici 2025. En 2015, les Nations Unies ont officiellement adopté les objectifs de 90-90-90 pour mettre en œuvre la stratégie mondiale visant à réduire les cas de décès liés au VIH/sida et de nouvelles infections à VIH de 90 % d’ici 2030, et ainsi éliminer le VIH/sida comme menace pour la santé publique d’ici 203010.
Le rendement du Canada demeure inégal. Quoique la Colombie-Britannique ait dépassé les objectifs, la plupart des autres provinces traînent derrière. Entre autres, en 2023, le nombre de nouvelles infections à VIH a augmenté de 35 % au Canada, et les données préliminaires de 2024 révèlent d’autres hausses11. L’épidémie est alimentée par le croisement des déterminants sociaux de la santé, comme la stigmatisation, la discrimination et le colonialisme, et la marginalisation fondée sur la race, l’ethnicité, les traumatismes, l’invalidité, le statut d’immigration, la classe sociale, l’orientation sexuelle, l’identité de genre, la consommation de drogues, l’incarcération et le travail du sexe, qui augmentent la vulnérabilité au VIH12. Ces enjeux nécessitent une intervention multisectorielle axée sur l’équité, y compris la surveillance, la réforme des lois et des politiques ainsi que l’amélioration des services sociaux, le tout adapté aux besoins des collectivités touchées et aux différences régionales12. La montée du nombre de nouvelles infections exige une intervention coordonnée dirigée par le gouvernement fédéral.
En 2022, à l’échelle mondiale, 86 % des personnes vivant avec le VIH avaient reçu un diagnostic. Parmi celles-ci, 76 % étaient sous traitement antirétroviral et 71 % de celles-ci avaient une charge virale supprimée. À l’heure actuelle, 21 pays approchent l’atteinte de l’objectif de 95-95-95 d’ici 202513. Cependant, la lutte mondiale contre le VIH fait face à un déficit annuel de 9,5 G$ US14. Le magazine The Economist a récemment estimé que l’aide au développement fournie par les pays du G7 diminuera considérablement entre 2023 et 2026, notamment une réduction de 56 % des États-Unis, de 38 % du Royaume-Uni, de 27 % de l’Allemagne, de 25 % du Canada, de 16 % de la France et de 1 % du Japon15. Les investissements mondiaux dans les mesures de santé publique liées aux maladies infectieuses ont été freinés depuis l’épidémie de COVID-193, mais l’investissement dans la lutte mondiale contre le VIH/sida servirait directement les intérêts du Canada. La planète entière profiterait d’un monde où les épidémies sont moins nombreuses et où la charge mondiale de morbidité est réduite; le fardeau du VIH n’est pas seulement présent ailleurs, il est aussi présent ici au Canada.
Le premier ministre Mark Carney a demandé la mise en œuvre de projets rentables d’intérêt national qui améliorent la qualité de vie de la population canadienne16. Le plan de mettre fin au VIH/sida comme menace pour la santé publique au Canada en est un, car il permet de sauver des vies, de réduire les coûts à long terme du système de santé ainsi que de renforcer la santé publique et la cohésion sociale. Pour atteindre cet objectif, le Canada doit renforcer d’urgence ses mesures de la lutte contre le VIH au moyen d’interventions fondées sur les données probantes6. Le gouvernement fédéral doit collaborer avec les provinces pour financer pleinement l’accès aux traitements antirétroviraux et à la prophylaxie préexposition pour toutes les personnes qui en ont besoin dans le cadre du régime national d’assurance médicaments9. Les gouvernements provinciaux et fédéral doivent renforcer l’appui envers les programmes de surveillance phylogénétique virale afin de détecter et d’interrompre les foyers de transmission en temps réel, et ils doivent rendre obligatoire la production de rapports trimestriels nationaux sur les indicateurs clés liés au VIH par l’entremise de l’Agence de la santé publique du Canada. Le Canada doit uniformiser les politiques sur la réduction des risques d’une province à l’autre afin d’éliminer les écarts nuisibles dans la prestation des services. Il faut entreprendre une réforme juridique pour moderniser les lois pénales désuètes qui affectent les personnes vivant avec le VIH en raison de la persistance de la stigmatisation du VIH, de l’entrave des efforts de prévention et de l’atteinte à la vie des patients et patientes. Les gouvernements de tous les ordres doivent renforcer les mesures adaptées de soutien médical, juridique et social pour les populations vulnérables et marginalisées, y compris les peuples autochtones, les communautés racialisées, les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les gens qui consomment de la drogue et les migrants et migrantes.
Enfin, le Canada, en collaboration avec le G7 et d’autres pays riches, devrait renforcer son aide au développement pour pallier la réduction du financement des États-Unis, plutôt que de faire de même. Le maintien du financement mondial est essentiel pour la prévention, le traitement et le soutien du système de santé dans les pays les plus touchés par le VIH.
Combinées, ces mesures offrent une approche pragmatique, compatissante et financièrement responsable pour mettre fin au VIH/sida. Sans celles-ci, le Canada ne pourra pas respecter son engagement national de mettre fin au VIH/sida, et les fragiles progrès réalisés au cours des 2 dernières décennies à l’échelle mondiale s’effondreront, ce qui entraînera des conséquences dévastatrices sur les plans humain et économique. Le Canada doit saisir l’occasion de diriger l’effort mondial visant à maintenir les progrès réalisés à l’appui des objectifs de 2030 liés au VIH. Comme l’a dit le premier ministre Carney en réponse aux menaces relatives aux droits de douane des États-Unis : « Si les États-Unis ne veulent pas prendre les rênes, le Canada le fera » [traduction]17. Ces paroles vont audelà de la politique économique, car elles reflètent les valeurs et le leadership mondial auxquels la population canadienne s’attend de ses politiciens et politiciennes. C’est le temps de tenir sa promesse sur une stratégie canadienne pour mettre fin au VIH/sida. Avec la bonne vision, une volonté politique et des partenariats avec d’autres pays à revenu élevé, le Canada pourrait montrer au reste de la planète ce que signifie diriger avec intégrité, équité et impact.
UN TEXTE DE : Julio S.G. Montaner, Robert S. Hogg et Stephen H. Lewis
NOTES
- Intérêts concurrents : Julio Montaner déclare avoir reçu du financement de Santé Canada, de l’Agence de la santé publique du Canada, du British Columbia Ministry of Health, des sociétés Gilead Sciences, Merck, Janssen et ViiV Soins de santé, des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), de Génome Canada, de Genome BC, de la Vancouver Coastal Health, et de la Vancouver Hospital Foundation. Stephen Lewis est cofondateur et coprésident du conseil d’administration de la Stephen Lewis Foundation. Robert Hogg déclare avoir reçu du financement des IRSC. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré.
- Cet article a été révisé par des pairs.
- Collaborations : Tous les auteurs ont contribué à l’élaboration et à la conception du présent travail, ont rédigé l’ébauche du manuscrit, ont révisé de façon critique son contenu intellectuel important, ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail.
- Traduction et révision : Équipe Francophonie de l’Association médicale canadienne
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